曾用名

出生年月

政治面貌

入党（入团）时间

出生地

      省（市、区）      市       县（市）

生源地

省（市、区）

学生类别

身份证号码

邮 箱

家庭详细住址

邮政编码

家长联系电话

实习单位

毕业论文（设计）题目

论文（设计）指导老师

家庭成员

关系

姓名

年龄

工 作 单 位 及 职 务

联系电话

学历及经历

时    间

在何地、何校、担任何职

证明人

  年   月至   年   月

  年   月至   年   月

  年   月至   年   月

  年   月至   年   月

  年   月至   年   月

（从小学阶段开始登记）

在校学籍异动情况及原因

在校期间奖惩情况

学年

获奖情况（校级及以上）

违纪处分情况

社会工作

1

2

3

4

5

6

贷款情况

入学时间

毕业时间

附 注

1、本表一式两份（正反两面）一份存学生档案随本人人事关系流动，一份由各二级学院学工室收齐后交档案馆永久保存，请用中性笔、碳素墨水笔填写；

2、此表由学生本人用黑色中性笔或碳素墨水笔填写，要求书写清楚工整；

2、姓名、出生年月日与身份证、录取通知书一致；

3、家庭地址城镇到街道门牌号，农村到村组，联系电话写明区号；

4、学生来源指入学前系应届生或历届生；生源地指学生高考所在地；

5、学生类别指普通生、特招生、留学生和双学位等；

6、家庭成员情况主要填写直系亲属或其他共同生活人；

7、在校学籍变动情况及原因：停学、退学、降级、转学及转专业情况。