基    本    信    息

姓 名

身份证

性别

粘  贴

相  片

出生年月

年    月     日

户  籍

类  型

民族

入学时是否将户口迁入学校

入学

年份

文化程度

学制

政治面貌

入党（团）时间

家庭出身

婚否

学  号

学院及专业名称（班级）

原户口所在地

家庭主要

成  员

称谓

姓名

政治面貌

工  作  单  位

职务

补    充    信    息

出生地

身  高

（cm）

体重

（kg）

裸眼视力

（左）

（右）

宗教信仰

港澳台侨  属

家庭唯

一劳力

健康状况

联    系    方    式

本人联系方式

手   机

本人

QQ号码

班长电话

家庭联系人

家庭联系方式

（1）

（2）

家庭住址

_______省________市______县 （区）_______镇（街道）________村（居）委会______组_______号

寝室地址

是否有意向进疆进藏