姓 名

身份证号

性别

粘  贴

相  片

出生年月

年  月  日

学号

民族

入学年月

年    月

学院

学制

政治面貌

加入时间

班级

婚否

户  籍

类  型

就读专业名称

现户籍所在地

原户籍所在地

家庭主要

成  员

称谓

姓名

政治面貌

工  作  单  位

职务

出生地

身  高

（cm）

体重

（kg）

裸眼视力

（左）

（右）

宗教信仰

是否为港澳台侨属

独生子女（是/否）

健康状况

联    系    方    式

本人联系方式

手   机

本人

QQ号码

班长电话

家庭联系人

家庭联系方式

（1）

（2）

家庭住址

_______省________市______县 （区）_______镇（街道）________村（居）委会______组_______号

寝室地址

是否有意向进疆进藏