姓   名

性别

民族

出生

年月

健康

状况

身份证号

籍贯

家庭人口(含共同生活并履行赡养义务的祖辈)

本人联系电    话

家长联系电话

农村建档立卡

□是□否

农村低保学生

□是□否

城市低保学生

□是□否

残疾学生

□是□否

孤儿

□是□否

事实无人抚养儿童

□是□否

残疾人子女

□是□否

建档立卡困难职工子女

□是□否

烈士子女

□是□否

农村特困救助供养学生

□是□否

城市特困供养学生

□是□否

家庭基本信息

家庭常驻通讯地址及邮编

姓名

年龄

称谓

工作（学习）单位

职业

年收入（万元）

健康状况

影响家庭经济状况有关信息

家庭人均年收入情况

家庭人均年收入 元。  

家庭资产情况

住房

□无  □有

住房一

地址：

住房二

地址：

住房三及以上

地址：

小轿车

□无  □有

品牌型号

购买时间

其他投资  情    况

持有股票

□无  □有

情况描述：

持有债券

□无  □有

情况描述：

购买商业门面

□无  □有

情况描述：

开办企业

等经济实体

□无  □有

情况描述：

家庭遭受自然灾害情况

□是□否，情况描述：

家庭遭受突发意外情况

□是□否，情况描述：

家庭欠债情况

□是□否，情况描述：

家庭成员因残疾、年迈而劳动力弱情况

□是□否，情况描述：

家庭成员患病及治疗情况

□是□否，情况描述：

上一学段获取学生资助情况

资助项目

资助金额

获取资助时间（年月）

诚信承诺

本人承诺上述所填写信息以及提供的相关材料真实有效，并向学校申请家庭经济困难学生认定。如有虚假，愿承担相应责任。

学生（监护人）签字：                       年 月   日

民主评议意见

民主评议小组负责人签字：                 年 月   日

学院评审意见

                       学院公章：                   年    月    日

学校认定意见

单位公章：                 年 月 日