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南华大学全日制大学生医保报销申请表
2010-10-21 学工部学生资助中心  本站原创

                         编号【      】

南华大学全日制大学生医保报销申请表

姓 名

性 别

学   院

学 号

身份证号码

 

 

 

 

 

申

 

请

 

事

 

由

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                          本人签名

                                           年    月    日

 

学

 

院

 

审

 

核

 

 

 

 

签名

                                           年    月    日

 

学

生

资

助

中

心

意

见

 

 

 

 

 

 

签名

                                           年    月    日

 

备注:1、请提供医院诊断证明及医疗发票原件;

     2、每周三到资助中心审核,凭此表到财务处报帐。

 

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