衡阳市城镇居民基本医疗保险试行办法

第一章              总则

第 一 条 为完善社会医疗保障制度，构建和谐医疗保险体系，实现人人享有医疗保障的目标，促进社会公平，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）和《湖南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法（试行）》（湘政发[2007]22号）规定，结合我市实际，制定本试行办法。

第 二 条 城镇居民基本医疗保险，由政府组织实施、引导、支持；城镇居民自愿参加，以住院统筹为主，兼顾门诊大病医疗。

第 三 条 城镇居民基本医疗保险坚持保障水平与经济发展水平相适应，根据不同人群的基本医疗消费需求，并考虑城镇居民家庭和财政负担能力，主要以家庭缴费为主、政府给予适当补助。城镇居民基本医疗保险基金的使用坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，保持与各类医疗保障制度相衔接。

第 四 条 本试行办法适用于本行政区域内的城镇居民基本医疗保险的实施和管理的工作。

第 五 条 城镇居民基本医疗保险参保范围。不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中、小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民（含城镇未纳入新型农村合作医疗覆盖范围的农村居民）。具体包括：

（一）少年儿童、中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）以及18周岁以下的非在校未成年人（以下简称居民子女）；

（二）18周岁以上至60岁周岁以下的非从业城镇居民（以下简称非从业居民）；

（三）60周岁及其以上的居民（以下简称老年居民）。

第 六 条 城镇居民以家庭为单位参保，参保手续由户籍所在地的街道（乡镇）社区办理。同一家庭，除已参加城镇职工或灵活就业人员基本医疗保险的成员外，应同时办理参保手续。户籍不在本统筹地区的在校学生，由学校办理参保手续。

第 七 条 城镇居民依照本试行办法的规定参加医疗保险，缴纳医疗保险费，按照本试行办法规定享受医疗保险待遇。

第 八 条 城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，分级管理，城区和各县市分别核算。华新开发区、松木工业园、白沙工业园范围内城镇居民基本医疗保险工作归口所在行政区管理。华新开发区、松木工业园、白沙工业园给予必要的人力和经费支持。

第 九 条 建立城镇居民基本医疗保险风险储备金调剂机制。风险储备金按统筹基金年收入的3％逐年提取，总量累计达统筹基金年收入的15％后不再提取，风险储备金及取得的利息，全部纳入市城镇居民基本医疗保险基金财政专户统一管理。

风险储备金具体管理办法由市财政局和市劳动保障局另行制定。

第二章 基金筹集和管理

第 十 条 基金由下列各项构成：

（一）        城镇居民个人缴纳的医疗保险费；

（二）        财政补助的城镇居民基本医疗保险费；

（三）        基金利息；

（四）        社会捐助的资金；

（五）        依法纳入基金的其他资金。

第十一条 筹资水平和补助标准。本市城镇居民每年11月30日前缴纳下一年度的城镇居民基本医疗保险费，标准为：

（一） 居民子女60元，其中个人缴纳20元，财政补助40元；非从业居民200元，其中个人缴纳160元，财政补助40元。

   （二） 享受城镇居民最低生活保障的居民子女60元，其中个人缴纳10元，财政补助50元；非从业居民200元，其中个人缴纳100元，财政补助100元。

（三） 持有《中华人民共和国残疾人证》且重度残疾的残疾人员的居民子女60元，其中个人缴纳10元，财政补助50元。

（四） 低收入家庭老年居民200元，其中个人缴纳100元，财政补助100元。持有《中华人民共和国残疾人证》且重度残疾的非从业居民200元，其中个人缴纳100元，财政补助100元。

（五） 无劳动能力、无生活来源、无法定赡（扶、抚）养义务人的人员由财政全额补助。

第十二条 有条件的用人单位或组织可以对职工家属或居（村）民参保缴费给予补助，补助资金享受国家税收鼓励政策。

第十三条 城镇居民基本医疗保险财政补助资金按实际参保人数计算，除中央财政、省财政补助外，其余部分市、县市区两级财政各按50％比例承担，补助资金由市财政统一核拨。

市、县市区承担财政补助资金，纳入本级财政预算。

第十四条 随着国民经济的发展并根据城镇居民基本医疗的需求，城镇居民基本医疗保险费的筹资标准和基本医疗保险待遇经市人民政府批准后适时调整。

第十五条 充分发挥城镇居民基本医疗保险基金的社会统筹和互济作用，城镇居民参保后退保，其缴纳的基本医疗保险费不退费、不转移。

第十六条 基金纳入财政专户管理，单独立账，单独核算，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。

第十七条 城区和县市财政部门根据医疗保险经办机构核定的参保人数，为社区和其他经办单位拨付相应的代办费。

第三章 基本医疗保险待遇

第十八条 城镇居民基本医疗保险每年1月1日至12月31日为一个结算年度。

第十九条 本试行办法实施之日起180天内参加城镇居民基本医疗保险的人员，从缴费的下月起享受城镇居民基本医疗保险待遇；180天后参保的，从缴费的下月起至3个月后享受城镇居民基本医疗保险待遇（新生儿童、户籍新迁入者除外）。已参加人员未按时足额缴纳城镇居民基本医疗保险费的，从下月起停止享受城镇居民基本医疗保险待遇；在3个月内补足欠费的，从补足欠费下月起恢复城镇居民基本医疗保险待遇，欠费期间所发生的医疗费用由本人承担；逾期3个月未缴纳，视为退保，退保后再要求参保的，从缴费的下月起至6个月后享受城镇居民基本医疗保险待遇，其停保期间所发生的医疗费由本人承担，连续参保缴费年限重新开始计算。

第二十条 参保人员住院医疗费用住院起付标准和最高支付限额。在一个结算年度内第一次住院的起付标准：三级医院800元，二级医院500元，一级医院300元，社区医疗服务中心200元。一个结算年度内累计支付最高限额（包括门诊大病医疗），居民子女为50000元，非从业居民为20000元。

第二十一条 参保人员在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构住院发生符合规定的医疗费用由基金和参保个人共同负担。具体标准如下：

（一）    住院起付标准以下的部分由参保个人完全自负；

（二）    住院起付标准以上，最高支付限额以下部分由基金和参保个人按以下比例支付：

在社区卫生服务中心住院的医疗费用，基金支付60％，参保个人自负40％；

在一级医院住院的医疗费用，基金支付55％，参保个人自负45％；

在二级医院住院的医疗费用，基金支付50％，参保个人自负50％；

在三级医院住院的医疗费用，基金支付40％，参保个人自负60％。

连续缴纳城镇居民基本医疗保险费满五年的参保人员，其住院报销比例每年相应提高2％，提高的比例最多不超过10％。

（三）  最高支付限额以上的部分，全部由参保个人和家庭自  负。  

第二十二条 参保人员恶性肿瘤门诊放化疗、肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后抗排斥及免疫抑制门诊治疗费用，门诊治疗费用起付标准为300元，起付标准以上，最高支付限额以下部分按第二十一条规定的比例支付。

第二十三条 居民子女发生无他方责任人的意外伤害，在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就诊，经医疗保险经办机构核准的门诊急诊医疗费用，超过100元（100元以下的个人自付），一个结算年度内不超过1000元的由城镇居民基本医疗保险基金支付50％。

第二十四条 参保人员下列情形就医所发生的医疗费用不列入基金支付范围：

（一）    自杀、自残、斗殴、醉酒和吸毒；

（二）    交通、医疗事故；

（三）    工伤、职业病的医疗和康复或生育保险支付范围的；

（四）    整形、整容；

（五）    出国或赴港、澳、台地区医疗的；

（六）    未经批准在非城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医的；

（七）    其他违法行为导致病、伤、残的。

第四章 就医管理

第二十五条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构住院就医制度。已取得城镇职工基本医疗保险定点资格的医疗机构经市劳动保障行政部门确认，可作为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构；社区卫生服务中心经劳动保障行政部门和卫生行政部门资格审查合格，可作为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构。

第二十六条 城镇居民基本医疗保险参保基本信息和与定点医疗机构的医疗费用的结算实行网络系统信息管理。       

第二十七条 参保人员到城镇居民基本医疗保险定点医疗机构住院，应到定点医疗机构医保办（科）交验本人《城镇居民基本医疗保险诊疗手册》、城镇居民基本医疗保险IC卡及有效证件，经审核后办理住院手续，并预缴个人自负费用。住院期间的医疗费用，按规定属于基金支付的，由医保经办机构与城镇居民基本医疗保险定点医疗机构结算；应由个人自负的医疗费用，由参保人员与城镇居民基本医疗保险定点医疗机构结算。                         

第二十八条 参保人员住院后确需转院治疗的，由住院定点医疗机构出具转院转诊单，报医疗保险经办机构审核，批准后方可转院诊疗。未经审核自行转院诊疗的医疗费用全部自负。

经批准转外地就医的医疗费用，参保个人先自负10％，凭医疗费用结算发票、住院病历、检查单和逐日清单到医疗保险经办机构按本试行办法的三级医院标准规定办理住院费用结算手续。

第二十九条 参保人员住院期间，定点医疗机构应向参保人员本人提供住院医疗费用逐日清单，以示告知、确认，未经参保人员或家属确认的医疗费用，参保人员或家属有权拒付。

第三十条 参保人员住院治疗符合出院指征的，应遵医嘱出院；拒不遵医嘱出院者，自医疗保险定点医疗机构通知出院的第二日起的医疗费用全部自理。

第三十一条 城镇居民基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，按《湖南省基本医疗保险和工伤保险用药范围操作手册》、《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》和湘劳社发[1999]283号文件及有关规定执行。

第五章 组织机构及职责

第三十二条 市劳动保障行政部门负责城镇居民基本医疗保险的行政管理工作。主要职责是：

（一）    编制城镇居民基本医疗保险的发展规划；

（二） 制定完善城镇居民基本医疗保险制度有关配套政策及措施；

（三） 会同有关部门审核城镇居民基本医疗保险基金（以下简称基金）预决算，对基金的收支、管理和运营等情况进行监督；

（四） 审查确定城镇居民基本医疗保险定点医疗服务机构；

   （五） 对城镇居民基本医疗保险法律、法规、规范性文件的执行情况进行监督检查。

第三十三条 市城镇职工基本医疗保险经办机构负责对城镇居民基本医疗保险经办工作进行管理和指导，主要工作职责是：

（一）     负责对基金的筹集和支付进行管理；

（二） 编制基金预决算，进行城镇居民基本医疗保险的调查、统计；

（三） 负责中央、省、市补助资金管理；

（四）          负责规范城镇居民基本医疗保险服务协议的履行；

（五）          为城镇居民免费提供咨询服务；

第三十四条 县市区劳动保障行政部门具体负责本行政区域内城镇居民基本医疗保险的组织实施及有关政策的宣传、咨询等工作。

第三十五条 县市区城镇职工基本医疗保险经办机构负责本辖区内城镇居民基本医疗保险的具体经办工作，主要职责是：

（一）          根据国务院、省、市人民政府规定，负责城镇居民基本医疗保险费的征收；

（二） 负责编制城镇居民基本医疗保险基金预决算，上报城镇居民基本医疗保险各类财务、统计报表；

（三） 负责与城镇居民基本医疗保险定点医疗服务机构签订城镇居民基本医疗保险服务协议，并按规定履行；

（四）          按照规定负责管理城镇居民基本医疗保险待遇的支出。

（五）          为城镇居民免费提供咨询服务。

（六）          负责保存城镇居民缴费和城镇居民享受医疗保险待遇等情况的记录。

第三十六条 街道（乡镇）、社区承办本辖区内城镇居民基本医疗保险的入户调查、申报、登记、变更、资格审查、基本信息录入和汇总上报等工作。

第三十七条 相关部门按照各自职责协助做好城镇居民基本医疗保险工作。

市发改委负责将城镇居民基本医疗保险纳入全市经济社会发展规划。

市财政局负责财政补助资金的筹集，对城镇居民基本医疗保险基金进行监督，参与有关补助资金的分配和城镇居民医疗保险政策的调整、制定，保障经办机构工作经费并列入财政预算。

市编办负责配备与城镇居民基本医疗保险管理相适应的人员编制。

市教育局负责协助做好在校学生的参保工作，并加强对在校学生的健康教育和管理。

市公安局负责提供参保城镇居民的户籍和人口信息。

市民政局负责确认城镇居民中需给予财政补助的困难人员的身份，并做好城镇低保对象参保缴费的资助工作。

市卫生局负责对医疗机构进行行业监管，确保规范服务。

市残联负责确认城镇居民中需给予财政补助的重度残疾人的身份。

市药监局负责对药品流通环节进行监控，保障药品安全。

第六章 附 则

第三十八条 因重大疫情、灾情及重大事故所发生的城镇居民住院医疗费用，由统筹地区人民政府另行安排资金解决。

第三十九条 本试行办法第五条第二项所列人员，在实现就业后，应转入城镇职工基本医疗保险或灵活就业人员基本医疗保险。其参加城镇居民医疗保险的年限可记入城镇职工基本医疗保险或灵活就业人员医疗保险参保年限，在退休时，参加职工基本医疗保险的连续缴费年限不满15年的，须以退休时的上一年度本统筹地区社会平均工资为基数补齐医疗保险费差额，从下月起享受城镇职工基本医疗保险待遇。

第四十条 本办法自2008年1月1日起执行。